| 姓 名 | | 性别 | | 学 号 | |
| 学 院 | | 年级、班级 | |
| 宿舍号 | ＿＿公寓 ＿＿ 楼栋 ＿＿＿ 室 | 联系电话 | |
| 申请类别 | □退宿 | □外宿 时间： 年 月 日起至 年 月 日止 |
| 申请理由 | 申请批准后的住宿地址： |
| 本人 承诺 | 申请批准后，本人承诺遵守国家法律、学校纪律和暂住地的有关规定，自觉维护学校的声誉，定期向所在学院汇报生活情况。本人保证遵守学校的教学管理秩序，对个人人身和财产安全自行负责，承担因申请而造成的一切后果，同时接受因自己的不当行为给学校造成恶劣影响的相应处分。 申请人： 年 月 日 |
| 学生家长 意见 | 本人是学生的 （注明与学生的关系），同意其退宿。本人将负责监督学生本人做好申请批准后的相关承诺。 家长联系电话： 签名： 年 月 日 |
| 学 院 审批意见 | 辅导员 意见 | 签名： |
| 分管领导 意见 | 签名(学院党总支公章)： 年 月 日 |
| 学生公寓服务中心审批意见 | 同意申请。 签章： 年 月 日 |
说明：1、本表一式一份，请认真填写，要求写明全称。2、退宿申请一经批准，学生的宿舍
床位收回由学校统一调配，如有特殊情况需再回校住宿，需重新提出住宿申请。3、学生外
宿申请期间，学校保留其宿舍床位。
