发布日期：2014-03-30
本人
情况
姓 名
性别
出生年月
照片
民 族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
系 专业 班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇 B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
成
员
年龄
于本人关系
工 作 单 位
申请理由：
申请人签名： 年 月 日
院系审核意见： 学校审核意见：
需注明
困难认定等级
（公章） （公章）
年 月 日 年 月 日
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